Praktijk voor aneurysmabehandeling
De vroegste technieken voor endovasculaire embolisatie werden in de jaren zestig en zeventig door neurochirurgen en neuroradiologen ontwikkeld om "inoperabele" cerebrovasculaire laesies te behandelen. Sinds dit jonge tijdperk van de neuro-interventionele wetenschap is de overgrote meerderheid van de aneurysma-embolisatieprocedures uitgevoerd door interventionele neuroradiologen en endovasculaire neurochirurgen. De eerstgenoemden putten uit hun beheersing van angiografie en beeldgeleide chirurgische technieken als kwalificaties, en de laatstgenoemden putten uit hun anatomische expertise en diepgaande kennis van aneurysma's. Al tientallen jaren werken deze specialiteiten samen om de technische haalbaarheid van complexe intracraniale vaatnavigatie en aneurysma-embolisatie te bevorderen.
Vroege geschiedenis van neuro-interventionele
Intravasculaire canulatie wordt op grote schaal gebruikt in diagnostische en therapeutische strategieën in de klinische geneeskunde. De pionier op het gebied van intravasculaire canulatie was de predikant Stephen Hales in het begin van de 18e eeuw, die experimenten uitvoerde met paardenmodellen. De wijdverbreide impact van intravasculaire canulatie werd erkend toen Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann en Dickinson Richards in 1956 de Nobelprijs voor de Fysiologie of Geneeskunde ontvingen voor hun ontdekkingen op het gebied van cardiale canulatie. Diagnostische cerebrale angiografie werd voor het eerst beschreven in 1927 door Antonio Caetano de Abreu Freire voor de intracraniële circulatie, met als doel abnormale vasculaire patronen rond hersentumoren in beeld te brengen. Later won hij in 1949 de Nobelprijs voor de Fysiologie of Geneeskunde voor zijn werk op het gebied van lobotomie voor de behandeling van psychische aandoeningen. Na deze baanbrekende vooruitgang op het gebied van intravasculaire canulatie en angiografie werd in 1964 de eerste therapeutische intravasculaire canulatie van menselijke cervicale bloedvaten gerapporteerd door Alfred Lussenhop en Alfredo Velasquez, toen zij een geval van intracervicaal beschreven. Een geval van gescheurd arterieel sacculair aneurysma werd met succes geëmboliseerd met behulp van een 2,5 mm bolvormig siliconenembolisatieapparaat. Ondanks de gerapporteerde slechte uiteindelijke klinische resultaten voor de patiënten, was deze vroege ervaring van cruciaal belang voor de ontwikkeling van neuro-interventionele therapieën en werd gevolgd door meerdere pogingen om de endovasculaire navigatie te verbeteren en vasculair trauma te verminderen. In de jaren zestig werden ook de eerste microkatheters, magnetische geleidingsstrategieën en de opkomst van een methode voor aneurysma-embolisatie gebruikt met behulp van een afneembare magnetische punt en daaraan bevestigde metalen embolische deeltjes. Ballonocclusietechnologie kreeg bekendheid in de jaren zeventig toen Serbinenko meldde dat hij met deze techniek meer dan 300 hersenaneurysma's had behandeld. Hoewel sommige centra en operators het gebruik van ballonembolisatie bepleiten om intracraniale aneurysma's te behandelen, werd deze strategie uiteindelijk als onveilig beschouwd, met de nadelen van een hoog aantal aneurysmarupturen en een slechte behandelingsduurzaamheid. Pas met de komst van de spiraaltechnologie werd routinematige endovasculaire behandeling van intracraniale aneurysma's een haalbare techniek. Vóór de komst van de endovasculaire spiraaltechnologie omvatte de endovasculaire behandeling van intracraniale aneurysma's voornamelijk occlusie van het moedervat na een proef met ballonocclusie van het aneurysma, waarbij chirurgische clipping niet lukte.
Intravasculaire spiraal-embolisatie
De evolutie van apparaten voor endovasculaire behandeling heeft vele iteraties van behandelingsstrategieën doorlopen. elke behandeling heeft verschillende veronderstelde werkingsmechanismen. De komst van endovasculaire coilingtechnologie markeerde een belangrijk keerpunt in de neuro-interventionele therapie, omdat het duurzame occlusie van het aneurysma mogelijk maakte zonder significant risico voor de patiënt. Hoewel er al spoelen beschikbaar zijn voor de behandeling van een verscheidenheid aan intracraniale pathologieën en occlusies van moedervaten, gebruiken Guglielmi, Vinuela, Sepetka en Macellari een plaatsingssysteem dat kleiner is dan de traditionele 5F- en 4F-maten om de intracraniale vatnavigatie te vergemakkelijken. Deze toegangshulpmiddelen werden gecombineerd met losneembare spoelen van zacht platina, die zich ontwikkelden tot rekbestendige spoelen door hechtingen of voerdraden in een eerste-orde helix te plaatsen. Intra-aneurysmale spiralen werden in de jaren negentig ontwikkeld. embolisatie technieken. Hun strategie was gebaseerd op het positioneren van de tip van de microkatheter op de hals van het sacculaire aneurysma vóór de plaatsing van de microkatheter door Sadek Hilal en het opvoeren van platinaspiralen met behulp van een roestvrijstalen geleidedraad. Vervolgens wordt een voorwaartse gelijkstroom op het proximale gedeelte van de plaatsingsvoerdraad aangelegd om de elektrocoagulatie te initiëren en de platinaspiraal in het aneurysma vrij te geven. Het elektrocoagulatie-aspect van hun strategie is gebaseerd op vroeg werk van Sean Mullan van de Universiteit van Chicago, die een open chirurgische benadering gebruikte om holle sinus-aneurysma's te behandelen en koperdraden gebruikte om de aneurysma's te doorboren. In hun eerste klinische ervaring met deze strategie bereikten Guglielmi et al. een gedeeltelijke of volledige occlusie van het aneurysma bij alle patiënten, met slechts één geval van voorbijgaande neurologische uitval. Destijds was de heersende hypothese dat intra-aneurysmale occlusie werd bereikt door elektrocoagulatie die inwerkt op negatief geladen witte bloedcellen, rode bloedcellen en bloedbestanddelen door de vorming van stolsels te bevorderen door de toepassing van een positief geladen spoel. Latere onderzoeken bevestigden dat het therapeutische voordeel van spoelen werd bereikt door de ruimte te vullen met platinaspoelen, en dat platinaspoelen zonder elektrodecompressie een vergelijkbare werkzaamheid en herhalingspercentages hadden. Mogelijke mechanismen om het scheuren van een aneurysma te voorkomen zijn onder meer het vertragen van de bloedstroom in en uit het aneurysma om trombusvorming en daaropvolgende intimale groei te bevorderen, evenals andere mechanische effecten zoals stroomsturing of biologische interactie van spoelen met de aneurysmawand.
De International Subarachnoid Aneurysma Trial (ISAT), een onderzoek naar de behandeling van gescheurde intracraniële aneurysma's, werd in 2002 gepubliceerd en toonde aan dat het behandelen van aneurysma's met endovasculaire spiralen resulteerde in een betere overleving van invaliditeit dan chirurgisch knippen. . Dit resultaat zorgde voor een verschuiving in de behandeling van de meeste intracraniale aneurysma's van "eerst knippen" naar endovasculaire behandeling en veroorzaakte een stijging in het aantal hersenaneurysma's dat werd behandeld met endovasculaire coiling. Van 2004 tot 2014 werden in de Verenigde Staten in totaal 79.627 intracraniale aneurysma's behandeld met endovasculaire spiralen, terwijl 42.256 werden behandeld met chirurgisch knippen, een dramatische verschuiving in de verdeling van behandelingstypes vóór de introductie van ISAT.
Na de wijdverbreide toepassing van endovasculaire spoelen voor de behandeling van hersenaneurysma's in de klinische neuro-interventionele praktijk, begonnen apparaatontwikkelaars bioactieve spoelen te ontwerpen. Later werden, om de ruimte in de aneurysmazak beter te emboliseren, bio-inerte, met hydrogel gecoate spiralen ontwikkeld. Gecoate en gemodificeerde spoelen blijven van grote praktische waarde onder neuro-interventionalisten. Hoewel de eerste resultaten van gerandomiseerde onderzoeken waarin de recidiefpercentages met hydrogelspiralen vergeleken worden met kale platinaspiralen bij de behandeling van aneurysma's gemengd zijn, suggereert recenter niveau 1-bewijs dat het gebruik van hydrogelspiralen bij gescheurde aneurysma's mogelijk beter is dan het gebruik van kale platinaspiralen. gunstig. Helaas werden vergelijkbare voordelen niet waargenomen met bioactieve spoelen. Latere fabrikanten hebben kale platinaspoelen opnieuw bekeken met verschillende reliëftechnieken of ruimtevullende eigenschappen.
Intravasculaire spiraalembolisatie heeft verschillende beperkingen. Deze omvatten recidief van aneurysma's, hernia en migratie van de spiraal, beperkt gebruik bij sacculaire aneurysma's met wijde hals, problemen met aneurysma's die arteriële vertakkingen bevatten, en problemen bij het positioneren van de katheter voor distale aneurysma's. Deze beperkingen zullen worden aangepakt door middel van vervolgapparatuur en innovatieve ontwerpen van toedieningssystemen. Ondanks deze beperkingen worden endovasculaire spiralen nog steeds vaak gebruikt bij patiënten met een acuut gescheurd aneurysma en bij patiënten die antibloedplaatjestherapie niet kunnen verdragen.